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| Nom | Prénom | Parenté | Profession | Origine | Age | Lieu Naiss. | |||||
| N°1 | |||||||||||
| SALOME | Emile | chef | douanier / douanes | France | 36 | outtersteene | |||||
| COUSYN | Zélie | femme | sans profession | France | 33 | cappelle | |||||
| SALOME | Armand | enfant | sans profession | France | 9 | petit fort philippe | |||||
| COUSYN | Georgette | belle soeur | sans profession | France | 15 | leffrinckoucke | |||||
