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| Nom | Prénom | Parenté | Profession | Origine | Age | Lieu Naiss. | |||||
| N°16 | |||||||||||
| JACOB | Léon | chef | douanier | France | 44 | steenvoorde | |||||
| FORCEVILLE | Lydie | femme | sans profession | France | 40 | strazeele | |||||
| JACOB | Adrienne | enfant | sans profession | France | 17 | strazeele | |||||
| JACOB | Germaine | enfant | sans profession | France | 11 | boeschèpe | |||||
| JACOB | Germain | enfant | sans profession | France | 6 | esquelbecq | |||||
